"Rola kompasu czaszkowego w powstawaniu skoliozy idiopatycznej - hipoteza do dyskusji"
Autor: lek. med. Piotr Godek

Założenia główne

Ciągłość systemu powięziowego i czaszkowo-krzyżowego

System powięziowy ciała ludzkiego jest jedyną w pełni ciągłą powłoką wszystkich jego składowych. Wielopoziomowe rozmieszczenie tego systemu umożliwia spełnianie nie tylko jego funkcji podstawowej jaką jest zapewnienie uniwersalnego spoiwa tkankom. System ten również dba o zapewnianie integralności narządom i gruczołom w ich łącznotkankowych torebkach, funkcjonalnej odrębności grupy mięśniowej w przedziale powięziowym oraz właściwej mobilności traktu naczyniowo-nerwowego w jego loży łącznotkankowej.

Nie mniej ważne są unikalne możliwości przekazu informacji w systemie powięziowym za pomocą parametru napięciowego. Nie ma zakątka w ciele, w którym nie byłoby głównego składnika tej swoistej sieci komunikacyjnej (sieci powięziowej) - mianowicie kolagenu. Właściwości jego potrójnej spirali umieszczonej na zasadzie "wiązka w wiązce" odpowiadają właśnie za zdolności sieci do sprawowania funkcji nie tylko ochronnej lecz także informacyjnej. Za pośrednictwem membran wewnątrzczaszkowych, okostnej wyścielającej jamę czaszki, opony twardej powlekającej kanał kręgowy system czaszkowo-krzyżowy posiada łączność z obwodowym systemem powięziowym ciała.

Ta łączność zapewnia możliwość przekazywania parametru napięciowego z membran jamy czaszki na obwodowy system powięziowy zarówno powierzchowny jak i głęboki. Oczywiście zmiany w kierunku odwrotnym są również możliwe. Sprężystość sieci powięziowej zapewniająca jej pamięć kształtu jest bardzo cennym fenomenem z punktu widzenia terapii, gdyż pozwala na precyzyjne określenie wektora ruchu potrzebnego do przywrócenia stanu równowagi sieci a w konsekwencji całego ciała. Jednocześnie wszechobecność powięzi decyduje o jej ogromnej pojemność informacyjnej - sieć gromadzi bowiem pamięć embrionalnego położenia narządów w kolejnych fazach organogenezy co wykorzystuje np. mikrokinezyterapia.

Organizacja systemu powięziowego

Istnieją trzy piętra organizacji systemu powięziowego:

powierzchowny - stanowiący powłokę zewnętrzną ciała położony pod tkanką podskórną,

pośredni - powlekający grupy mięśniowe, tworzący błony międzykostne, okostną, torebki stawowe i więzadła,

głęboki - tworzy system błon surowiczych wyścielających jamy ciała, krezki mocujące narządy wewnętrzne oraz ich torebki. 

Między tymi trzema systemami istnieje komunikacja nie tylko anatomiczna, ale również funkcjonalna. A więc zaburzenie napięcia w systemie powierzchownym np. rozległa blizna skórna może powodować istotne zaburzenia w głębszym systemie powięzi np. poprzez unieruchomienie sąsiedniego stawu. Analizując warstwę pośrednią widać wyraźnie, że grupy mięśni spełniających podobne funkcje zgrupowane są w przedziałach powięziowych ułatwiających wspólne wykonywanie zadań. Te grupy z kolei tworzą łańcuchy kinematyczne przebiegające w postaci rozległych traktów mięśniowo-powięziowych. Łańcuchy jak mosty wiszące pasm mięśniowych rozpiętych na przęsłach ruchomych struktur kostnych potrafią przekazywać napięcia na duże odległości, a jednocześnie są wrażliwym ich odbiorcą.

Wśród najważniejszych łańcuchów wymienić można następujące:

Trakt powierzchowny tylny (SBL) - rozpięty miedzy k. potyliczną czaszki i piętą stopy - zawiera prostownik grzbietu z jego podgrupami (mm. rotatorów, mm. międzykolcowych, mm. międzypoprzecznych), mm. kulszowo-goleniowe, m. trójgłowy łydki, powięź piersiowo-lędźwiową

Trakt powierzchowny przedni (SFL) - rozpięty między k. skroniową czaszki i powierzchnią grzbietową stopy a zawierająca m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy, m. prosty brzucha, m. czworogłowy uda, mm. przedniego przedziału podudzia

Trakt boczny (LL) - tzw. linia boczna rozpięta między k. skroniową czaszki i powierzchnią boczną stopy zawierająca m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy, mm. pochyłe szyi, mm. międzyżebrowe, mm. pośladkowe, m. napinacz powięzi szerokiej, grupę mm. strzałkowych, a w warstwie głębokiej mm. pochyłe szyi, przeponę i mm. czworoboczny lędźwi

Trakt spiralny (SL) - tzw. linia spiralna rozpięta między k. potyliczną czaszki a powierzchnią podeszwową stopy zawierająca m. równoległoboczny, m. zębaty, mm. skośne brzucha, m. napinacz powięzi szerokiej, mm. strzałkowe, mm. piszczelowe, m. biceps uda i prostownik grzbietu.

Trakt głęboki przedni (FDL) rozpięty między podstawą czaszki i podeszwową powierzchnią stopy, zawierający mm. zginacze stopy, mm. przywodziciele, m. biodrowo-lędźwiowy, przednie więzadło podłużne kręgosłupa, powięzie głębokie klatki piersiowej i szyi oraz grupę mm. gnykowo-żuchwowych.

Powyższe trakty tworzą system lin zapewniających kontrolę stabilności ciała w pozycji pionowej. Od ich zrównoważonego napięcia zależy stabilność szkieletu osiowego z kręgosłupem na czele. Jakiekolwiek odchylenia od stanu równowagi (ciasnota przedziału mięśniowego, przykurcz mięśnia, kontuzja więzadła, hipotonia) traktu powodują powstawanie nieprawidłowych wektorów sił działających na kręgosłup tym groźniejsze im wcześniejsza faza jego rozwoju. Przypomina to model masztu utrzymywanego w równowadze dzięki równoważącym się napięciom linek rozpiętych na maszcie.

Patogeneza zespołu ciasnoty powięziowej

Zespoły ciasnoty powięziowej powstają najogólniej rzecz ujmując na skutek zaburzonego stosunku pojemności przedziału do objętości jego zawartości.

W sytuacji tępego urazu (bez rozerwania przedziału), niedokrwienia, zatrucia bądź przewlekłego przeciążenia mięsień ulega obrzękowi, a zawarty w kopercie tkanki łącznej niepodatnej na szybkie zmiany objętości zaczyna podlegać nadmiernemu ciśnieniu.

Niedokrwienie i niedotlenienie spowodowane wtórnie pogarszającymi się warunkami krążenia nasilają obrzęk z powodu kwasicy metabolicznej nakręcając błędne koło zdarzeń.

Dochodzi do dysfunkcji mięśnia często jego przykurczu i zwłóknienia, a w krańcowych przypadkach nawet do martwicy.

O kondycji danego przedziału powięziowego decyduje zatem parametr objętościowy.

Jeżeli maleje objętość przedziału, a właściwie zdolność przedziału do zmiany objętości (a więc podnosi się ciśnienie wewnątrz przedziału) zachodzą stopniowo następujące zmiany:

  • Osłabienie kontroli neurologicznej mięśnia w przedziale na skutek przewlekłego drażnienia receptorów czucia głębokiego i usidlenia nerwów ruchowych "zasilających" mięsień

  • Przewlekłe niedokrwienie, pogorszenie drenażu żylno-limfatycznego owocujące usztywnieniem nie tylko ścian przedziału, ale także jego zawartości na skutek zmian biochemicznych kolagenu (mostki wiążące krzyżowo pasma kolagenu i jego nieregularne rozmieszczenie).

  • Skrócenie, przykurcz, zmniejszona elastyczność na skutek postępującego zwłóknienia mięśnia (zamiana włókien kurczliwych na niekurczliwe, proliferacja fibroblastów)

W konsekwencji niektóre linki modelu masztu stają się względnie skrócone względem innych powodując stan nierównowagi i postępującą deformację masztu.

Patogeneza deformacji czaszkowo - powięziowej

Łączność anatomiczna systemów powięziowego i oponowego czaszki oraz ich morfologiczne podobieństwa (sprężystość, pamięć kształtu, rytmiczne odkształcanie) pozwalają na postawienie hipotezy o wzajemnym modelującym wpływie tych dwóch systemów.

Zatem wszystko co zaburza zrównoważony układ napięć w płaszczyźnie pionowej i poziomej membran czaszkowych będzie miało wpływ na trakty mięśniowo-powięziowe, a w konsekwencji na rozkład napięć na powierzchni całego ciała w tym także kręgosłupa.

Warunkiem prawidłowego rozkładu napięć membran czaszkowych jest harmonijna praca podstawowego stawu czaszki jakim jest chrząstkozrost klinowo-podstawny (SBJ).

Każde odchylenie od naturalnej (strzałkowej) płaszczyzny ruchu i naturalnej osi obrotu - w miejscu połączenia kości potylicznej i klinowej u podstawy czaszki - musi spowodować trójwymiarowe zaburzenia napięć w układzie membran, a w konsekwencji także sieci powięzi obwodowych.

A więc membrany wraz ze stawem SBJ stanowią swoisty kompas czaszkowy regulujący rozkład napięć w całym ciele.

Wewnątrzczaszkowy system przedziałów utworzony przez zdwojone blaszki opony twardej a więc - sierp mózgu i móżdżku oraz namiot móżdżku przypominają nawet wizualnie krzyżak do kontroli marionetki wyposażonej w linki do sterowania jej postawą (porównaj trakty mięśniowo- powięziowe).

Każda zmiana kształtu krzyżaka odbije się na procesie koordynacji linek, a więc musi w konsekwencji zmieniać kształt samej marionetki tak jak zmiana kształtu kompasu czaszkowego musi zmieniać kształt systemu powięziowego a więc potencjalnie również kształt ciała.

Modele uszkodzenia kompasu wg. opisanych zaburzeń SBJ

System membran czaszkowych może ulegać odkształceniu w wyniku nieprawidłowego ułożenia płodu, nieprawidłowego lub traumatycznego przebiegu porodu (poród kleszczowy, próżniowy) czy też urazu we wczesnym okresie rozwoju czaszki.

Czaszka płodu i noworodka jest w większości utworzona z części chrzęstnych (chondrokranium) i zawiązków kości pokrywy czaszki kostniejących na podłożu błoniastym.

Istnieją liczne miejsca możliwego odkształcenia takiej konstrukcji w procesie urazu.

Opisano szereg uszkodzeń kompleksu SBJ takich jak: kompresja pomiędzy k. klinową i stokiem k. potylicznej, równoległe przesunięcie boczne lub pionowe tych elementów albo ich rotacja.

Jakkolwiek wygląda przemieszczenie nie pozostaje ono bez wpływu na rozkład napięć w systemie membran.

To powoduje zaburzenia naturalnej ruchomości pozostałych kości czaszki, uciski na miejsca wyjścia nerwów czaszkowych, zaburzenia odpływu żylnego zatok czaszkowych oraz napięciową dezinformacje obwodowego systemu powięziowego.

Patogeneza skrzywienia kręgosłupa

Hipotetyczny model dezinformacji napięciowej jednego ze szlaków systemu powięziowego mógłby wyglądać następująco.

Nieprawidłowa rotacja k. skroniowej w wyniku bocznego skłonu SBJ wyzwala nieprawidłową trakcję na m. mostkowo -obojczykowo- sutkowy doprowadzając do jego przewlekłego drażnienia.

Mięsień ten będąc ogniwem traktu bocznego nie dość że sam ulega tonicznemu przykurczowi, blokując skłon boczny głowy - to przecież także przekazuje informację o swym wzmożonym napięciu na pozostałe ogniwa szlaku.

Odbiorcą tego sygnału może być jeden z ważniejszych mięśni kontrolujących symetrię miednicy w późniejszym okresie - mianowicie m. napinacz powięzi szerokiej.

Póki dziecko nie przybiera pozycji pionowej całe zaburzenie może objawiać się tylko asymetrią ułożenia, wzmożonym napięciem mięśniowym, czasem kręczem szyi.

Ale podczas pionizacji i stopniowego rozwoju kręgosłupa "czaszkowy scenariusz skoliozy" zaczyna być realizowany.

W przypadku traktu głębokiego dzieje się to jeszcze prościej - mianowicie zablokowanie postawy czaszki bezpośrednio oddziałuje na przednie więzadło podłużne kręgosłupa oraz na tak silne mięśnie jakimi są biodrowo-lędźwiowe i przywodziciele, które z łatwością wywołać mogą nieprawidłowe ustawienie miednicy i kręgosłupa lędźwiowego zapoczątkowując rozwój skoliozy.

Analizując trakt tylny widać jakie znaczenie w powstawaniu nieprawidłowego rozkładu napięć po obu stronach kręgosłupa w obrębie m. prostownika grzbietu posiada nieprawidłowe ustawienie k. potylicznej w stosunku do klinowej w płaszczyźnie czołowej.

Oczywiście ostateczny kształt skrzywienia zależy także od czynników genetycznych (jakość kolagenu, masa, ukształtowanie powierzchni stawowych), środowiskowych (tryb życia, odżywianie, sylwetka psychologiczna), ogólnego stanu zdrowia, przebytych później operacji, urazów, zastosowanej doktryny rehabilitacji itp. Jakkolwiek trudno przewidzieć faktyczną wagę zaburzenia kompasu czaszkowego w procesie powstawania skoliozy, to jednak pewne obserwacje zdają się potwierdzać jego istnienie.

  • Jeżeli w okresie okołoporodowym system sam ulegnie autokorekcji a dzieje się to m.in. poprzez odruch ssania, który wywołując podciśnienie w czaszce ułatwia modelowanie nieprawidłowych ustawień kości czaszki to czaszkowy scenariusz skoliozy nie będzie realizowany. U dzieci karmionych piersią rzadziej rozwija się skolioza.

  • U dzieci leczonych w okresie noworodkowym z powodu wady stawów biodrowych obserwuje się w późniejszym okresie również zwiększone ryzyko występowania skoliozy. Tak jakby ich system powięziowy nosił w sobie pamięć dezinformacji mimo pozytywnego wyniku leczenia wady biodra. Poza tym często wady występują grupowo u jednego osobnika od zaburzeń kształtu czaszki i jej ustawienia poprzez asymetrię tułowia do wad wrodzonych kończyn.

  • Trudności w znalezieniu skutecznej, ogólnie zaakceptowanej doktryny leczenia zachowawczego skoliozy w wieku młodzieńczym może świadczyć "spóźnieniu'' w korekcji kompasu czaszkowego. "Scenariusz czaszkowy rozwoju skoliozy '' realizowany przez kilka czy kilkanaście lat powoduje rozwój nieodwracalnych zmian w sieci powięziowej poprzez przewlekły zespół ciasnoty przedziałów powięziowych. Wprowadzając w takim niezrównoważonym układzie napięć - rehabilitację ukierunkowaną na przywrócenie równowagi mięśniowej często obserwuje się paradoksalne progresje skrzywienia na skutek niezamierzonego wzmacniania normalnych mięśni i ograniczeniu możliwości wzmocnienia tych przewlekle uciskanych, zwłókniałych.

  • Przewaga skrzywień piersiowo-lędźwiowych (prawo Th / lewo L) na skutek przewagi tzw. pierwszej fizjologicznej pozycji płodu w ostatnim okresie ciąży i jednostronnego ucisku k. ciemieniowej płodu przez k. krzyżową matki.

  • Pojęcie embrionalnego wektora ruchu zapisanego w pamięci kolagenu będącego przecież ważnym składnikiem kości tłumaczy możliwość potencjalnego i fazowego ruchu na strukturach czaszki nawet po zakończeniu dojrzewania szkieletu np. SBJ. a więc w każdym wieku istnieje potencjalna możliwość tego ruchu nawet na zasadzie plastyczności kości w miejscu dawniej istniejącej chrząstki tak jak ma to miejsce w rzucie szwu czołowego.

  • Zaburzenie neuromechaniki korzenia nerwowego na skutek przewlekłego ucisku powoduje zmiany w łącznotkanowej otoczce nerwu (mielina) a w konsekwencji utrudnia prawidłową kontrolę nad mięśniem danego szlaku pogłębiając problem pracy ze skoliozą o konieczność neuromobilizacji mięśnia.

Możliwości terapii czaszkowo - krzyżowej pracy ze skoliozą

Terapia czaszkowo-krzyżowa odnajdując zaburzenia w układzie kompasu czaszkowego umożliwia korekcje nieprawidłowego napięcia membran czaszkowych. Niestety skuteczność oddziaływania na obwodowy system powięziowy zależy od rezerwy czynnościowej jaką posiada jeszcze dany przedział powięziowy w chwili terapii. Skuteczność metody ostatecznie zależy także od zdolności powrotu prawidłowej kontroli neurologicznej oraz strukturalnych zmian w kręgach i żebrach. Oczywiście im wcześniej wychwyci się zaburzenia w kompasie czaszkowym tym większe teoretycznie możliwości organizmu do powrotu do równowagi i unieważnienia scenariusza skoliozy na wczesnym etapie rozwoju.

Przy pomocy terapii nie tylko można precyzyjnie określić typ zaburzenia w SBJ, określić miejsca zablokowanych szwów czaszkowych, ale również oceniając mikroruch tkanki powięziowej precyzyjnie określić dominujący wektor ruchu danego pasma a w konsekwencji określić jego ewentualną dysfunkcję. Podczas sesji terapeutycznej normalizacji ulega praca SBJ, odblokowaniu naturalny ruch kości czaszki, ślizg opony twardej w kanale kręgowym oraz kości krzyżowej w stawach krzyżowo-biodrowych.

Odpowiada to obwodowej normalizacji napięcia mięśniowego, poprawie przewodzenia traktów nerwowych na skutek uwolnienia oponowych osłonek korzeni w kanale kręgowym i lożach łącznotkankowych.

Oprócz tego zmianie ulega motoryka i mechanika trzewi kontrolowanych przez n. błędny i sploty układu sympatycznego co pozytywnie wpływa na równoważenie postawy ciała i ułatwia pracę rehabilitacyjną.

Układ naczyniowy odpowiada poprawą drenażu żylno-limfatycznego co sprzyja "odkwaszaniu" mięśni w przedziałach powięziowych jakże ważne dla konstruktywnej pracy np. w gimnastyce korekcyjnej dzieci.

Jedynym zatem nie spóźnionym okresem do leczenia przyczynowego skoliozy jest faza okołoporodowa tak jak w przypadku rozwojowej dysplazji stawu biodrowego.

Badając dziecko można i należy rozpoznać nieprawidłowy model napięć w kompasie czaszkowym i co za tym idzie w rurze opony twardej, k. krzyżowej i stawach krzyżowo - biodrowych zanim dziecko podejmie pionizacje potem bywa już za późno a rozwijająca się skolioza zmusza w pewnym momencie do wykonania zabiegu operacyjnego powstrzymującego jej rozwój.

Nawet doskonale przeprowadzony jednak zabieg operacyjny to i tak w pewnym sensie porażka medycyny tak jak było to przed kilkoma dekadami w przypadku rozwojowej dysplazji stawu biodrowego.

Tylko wczesne wykrycie wady i wczesne wdrożenie przyczynowego leczenia uchroniło tysiące dzieci od kalectwa.

Być może rozwój diagnostyki skoliozy na bardzo wczesnym etapie (przedklinicznym) zakończy - równie szczęśliwym co w przypadku dysplazji rozwiązaniem - problem spóźnionego leczenia skoliozy.

Założenia badań klinicznych weryfikujących teorię kompasu czaszkowego

  • Ustalenie wzorca zniekształceń powięziowych względem czaszkowego układu odniesienia - jeżeli w powtarzalny sposób z jednego wzorca zaburzeń kompasu pojawia się jeden model ciasnoty przedziałów powięziowych i jeden model restrykcji pasm mięśniowo-powięziowych to dowodzić będzie powiązania tych dwóch układów odniesienia

  • ustalenie jakiemu wzorcowi zaburzeń czaszkowych odpowiada konkretny model skrzywienia widoczny na rtg- jeżeli jeden model zaburzenia kompasu czaszkowego owocuje zawsze podobnym modelem skrzywienia w rtg to będzie to dowodem wzajemnego powiązania układów

  • ustalenie technicznych możliwości regulacji napięć w systemie powięziowym poprzez zrównoważenie kompasu czaszkowego i obserwacja jego wpływu na rozwój kręgosłupa w porównaniu do grupy kontrolnej.